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Les caractéristiques d’un contrat de mutuelle santé

Comprendre un contrat d’assurance mutuelle santé peut, pour certains, être un réel calvaire. En effet, ce type de contrat d’assurance complémentaire regroupe un nombre considérable de notions technique, social et juridique difficile à assimiler pour de simples salariés, n’ayant aucun acquis dans ce domaine. Face à cela, ce guide vous propose de découvrir les caractéristiques fondamentales des contrats d’assurances mutuelle santé.

Les renseignements indiqués dans un contrat de mutuelle santé

Le contrat de mutuelle santé est composé principalement de conditions générales et particulières qui comprennent les informations utilisées pour constituer la section sociale du souscripteur. De ce fait, les garanties proposées par l’assureur pourront être plus conformes au budget, aux remboursements et aux besoins de chaque assuré. Ainsi, en signant un contrat d’assurance mutuelle santé, le souscripteur valide les renseignements indiqués.

Les renseignements personnels

Le contrat de mutuelle santé indique les coordonnées personnelles de l’assuré, comme la localisation de son domicile. Mais également son numéro de sécurité social, son âge ainsi que sa date de naissance. En effet, c’est à travers ses informations que l’assuré sera en mesure de déterminer le tarif de la mutuelle santé du souscripteur.

Les renseignements personnelles sont indiqués dans tout contrat de mutuelle santé

Les renseignements sur les ayants droit du souscripteur

De la même manière que les renseignements personnels du souscripteur sont inclus dans un contrat de mutuelle santé, les données sur les ayants droit du souscripteur sont indiquées au sein de ce dernier. Elles sont généralement annoncées sous la section renseignements personnels. Selon la loi, cette section est d’autant plus importante pour les contrats collectifs. 

Le tableau de garanties

Lorsque l’assuré, en concertation avec son assureur, choisit ses garanties, celles-ci sont répertoriées dans la section dispositions particulières du contrat, comme est stipulé dans le code des assurances. Grâce à cela, le choix du souscripteur est confirmé. Et, ce dernier peut aisément accéder aux garanties choisies ainsi qu’à leur taux de remboursement. De ce fait, la prise en charge, en cas de maladie, se fera par l’assurance complémentaire. Néanmoins, il faut savoir que dans le cas d’une assurance complémentaire proposée par votre entreprise, l’employeur est en droit de sélectionner pour vous les garanties. Si ces prestations ne sont pas élevées, le salarié peut opter pour l’adhésion à une nouvelle assurance. Cependant, les dépenses qui en découlent ne seront pas prises en charge par l’entreprise. En effet, les seuls responsables seront les salariés. Et ce, quel que soit le tarif du ticket.

La cotisation de l’assuré

La cotisation mensuelle est indiquée en bas de tout contrat d’assurance mutuelle santé, avec les possibles contributions et les taxes qui y sont appliquées. Il faut savoir que l’assureur ajoute un échéancier pour les souscripteurs qui procèdent mensuellement au règlement de leurs cotisations. Ainsi, le montant de la cotisation mensuelle et la date de retenue y sont précisés. C’est d’ailleur le principale élément d’un modérateur examine.

Les conditions générales

Les informations personnelles sont indiquées dans la section conditions particulières du contrat de mutuelle santé. Tandis que pour connaître les modalités appliquer sur les souscripteurs de ce même type de contrat, il est indispensable de se diriger vers les actes conditions générales. Ainsi, cette dernière répertorie plusieurs articles juridiques.

En général, cette section fait l’inventaire des mesures appliquées au contrat de mutuelle santé choisi, comme les règles sur :

  • la hausse de la prime ;
  • la résiliation de la mutuelle santé.

Dès que l’assuré impose sa signature sur ce volet, il atteste avoir lu, compris et accepté l’ensemble des conditions entourant ce contrat.

Les conditions générales répertorient toutes les modalités juridiques du contrat

Les spécificités des garanties d’un contrat de mutuelle santé

Les garanties sont les domaines d’indemnisation de la mutuelle santé. Ainsi, pour toute garantie, un taux d’indemnisation individuel est adjoint. Grâce à cela, le niveau de couverture est mis en place. Il faut savoir que chaque entreprise se doit de proposer une complémentaire santé à ses salariés.

D’ordinaire, les mutuelles remboursent les frais de santé liés aux :

  1. soins courants comme les analyses, les consultations, certains médicaments, etc.
  2. frais optique tels que l’achat de lentilles ou de lunettes ;
  3. frais d’hospitalisation ;
  4. services comme la comparaison de devis, le tiers payant, etc ;
  5. les frais dentaires comme la parodontologie, l’appareillage, etc. 

Cette liste n’est pas exhaustive. Et, elle varie selon la compagnie choisie par l’entreprise et le degré de garanties sélectionnées par l’assureur responsable.

Les spécificités des garanties d’un contrat de mutuelle santé

Les franchises et les délais de carences d’un contrat de mutuelle santé

Dans un contrat d’assurance mutuelle santé complémentaire, la franchise désigne la somme qui est la charge de l’assuré. Elle peut être de quelques euros, comme de centaines d’euros. En effet, lorsque des soins sont coûteux, une partie de la somme nécessaire devra être assumé par le souscripteur. Il faut savoir que les honoraires des franchises sont l’un des principaux éléments qui permettent à l’assuré de payer une cotisation moins importante

Pour ce qui est des délais de carence, ce ne sont pas tous les contrats qui l’indiquent. Ces actes indiquent l’intervalle de temps durant lequel les garanties du contrat de mutuelle santé ne font pas effet. Elle prend effet dès la signature du contrat. Et, la durée varie d’un assureur à l’autre. Par conséquent, pour éviter d’être sans couverture, pendant un laps de temps important, assurez-vous de souscrire un contrat de mutuelle santé dont le délai de stage est court. Cela vous évitera d’éventuels dépassements.

Enfin, pour bénéficier d’un contrat assurance complémentaire efficace, il faudra aussi bien choisir votre médecin. Cela est d’autant plus véridique lorsque le salarié est atteint d’une maladie grave. Car, la prise en charge de la sécurité sociale sera très faible, comparé au montant des soins.

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